Analyse de l'évolution des dépenses au titre de l'aide médicale d'Etat (AME)

Le plafond de ressources pour bénéficier de l’aide médicale d’État (AME) est le même que celui pour bénéficier de la CMUC, 634 € mensuels pour une personne seule, 951 € mensuels pour deux personnes au 1er juillet 2010. Ainsi, l’étranger, dont les ressources se situent en dessous du plafond CMUC et qui en situation régulière bénéficie de la CMUC, bénéficie, en situation irrégulière, de l’AME.

Une forte augmentation des dépenses d’AME (droit commun) a été observée en 2009 (+13,3 %), pour atteindre 540 M€, largement supérieure au rythme de progression des dépenses d’assurance maladie. Cette progression s’est à peine ralentie au premier semestre 2010 (+12,3 %).

Les ministres commanditaires ont demandé à la mission d’analyser les causes d’une telle évolution, et de proposer toutes solutions utiles pour améliorer la fiabilité des prévisions budgétaires (au sein du programme 183 « protection maladie »), voire pour renforcer la maîtrise du dispositif. A leur demande, la mission devait également examiner les modalités de mise en place d’une contribution forfaitaire des bénéficiaires de l’AME sous forme d’un droit d’entrée dans le dispositif, et en évaluer le bénéfice‐coût.

Le développement de l’AME s’est accompagné de nombreuses réflexions et recommandations depuis sa création. Comme elle l’avait indiqué dans son cadrage préalable, la mission a pris appui sur ces différents travaux, en les reprenant à son compte (une annexe à ce rapport donne une approche synthétique d’un suivi des recommandations du rapport de la mission audit de modernisation IGF/IGAS de mai 2007, « Rapport sur la gestion de l’aide médicale d’État »).

La mission a effectué un travail approfondi sur les facturations AME des deux plus importantes CPAM concernées, Paris et Bobigny qui, avec la CPAM de Créteil, représentent près de 50 % des dépenses d’AME. Les données de la caisse de Paris représentent en effet 27 % de la dépense nationale AME et contribuent pour 30 % environ à l’augmentation des dépenses constatée en 2009. Les données de la caisse de Bobigny représentent quant à elles 17 % de la dépense nationale AME et contribuent pour 18 % environ à l’augmentation des dépenses constatée en 2009.

De plus, le constat lors du comité de pilotage de l’AME de septembre 2010, d’une augmentation de 42 % des dépenses de la CGSS de Cayenne entre le premier semestre 2009 et le premier semestre 2010, a conduit la mission à faire remonter également des éléments de la facturation de cette caisse. Ces éléments se sont cependant révélés modérément exploitables.

En contre point de ce travail sur les données de liquidation, la mission s’est déplacée dans deux hôpitaux particulièrement concernés par la hausse des dépenses d’AME, l’hôpital Delafontaine à Saint‐Denis (non AP‐HP) premier offreur de soins au titre de l’AME en Seine‐Saint‐Denis, et l’hôpital Avicenne à Bobigny (AP‐HP), troisième offreur de soins au titre de l’AME en Seine‐Saint‐Denis.

La mission a examiné une série de questions pour formuler son diagnostic :

• quelles sont les caractéristiques de la population des bénéficiaires de l’AME et de sa dépense médicale ?
• peut‐on repérer statistiquement des causes explicatives de son évolution ?
• l’évolution observée des dépenses est‐elle le reflet d’une augmentation des fraudes ?
• dans quelle mesure l’évolution des dépenses pourrait‐elle s’expliquer par l’évolution des réglementations et des pratiques s’agissant de la gestion des droits par les préfectures et les CPAM et des processus de contrôle des droits par les hôpitaux ?

Elle s’est alors penchée spécifiquement sur les mesures susceptibles de limiter l’évolution des dépenses de l’État au titre de l’AME :

• mise en place d’un droit de timbre ;
• réforme des modalités de facturation des dépenses hospitalières au titre de l'AME ;
• harmonisation des règles de gestion administratives ; 
• « fluidité » renforcée des parcours de soins.