La tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux

• la tarification à l’activité (T2A) applicable à partir de 2004 aux prestations des établissements de santé publics et privés dans les domaines de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique (MCO) et de l’hospitalisation à domicile (HAD) ;
• la classification commune des actes médicaux (CCAM) tarifante, applicable depuis 2005 aux actes techniques réalisés en ville et pour l’activité externe.

Cette lettre précise notamment que la mission doit analyser les conditions de construction des tarifs, leurs modalités de pilotage (y compris le rôle éventuel des agences régionales de santé ‐ ARS) et les interactions entre ces deux outils. Elle doit également se prononcer sur une meilleure orientation des outils pour inciter à l’évolution de l’organisation du système de soins, notamment sur la prise en compte des actions de coordination pour l’optimisation des parcours de soins et le financement des consultations lourdes et/ou pluridisciplinaires. Enfin, la mission doit s’assurer de la compatibilité entre les incitations micro‐économiques et les objectifs généraux de régulation (voir la lettre de mission en Annexe VII).

Large dans les problématiques qu’elle aborde, la mission IGF a articulé ses travaux autour d’une question essentielle : quelle est la capacité des instruments tarifaires à répondre aux objectifs qui leur sont assignés ?

À l’origine, les outils tarifaires T2A et CCAM poursuivent simultanément trois objectifs :

• disposer d'une liste exhaustive, codée et actualisée de l’activité médicale en établissement et en ville ;
• donner un signal‐prix unique à l’ensemble des établissements pour les inciter à l’efficience du système de production de soins ;
• améliorer l’équité de la répartition des financements entre praticiens (inter‐spécialités) et entre établissements de santé.

Ces objectifs initiaux, qui reposent sur une démarche de tarification, ont, de fait, été combinés avec une démarche de régulation au travers de :

• la maîtrise budgétaire, pour garantir le respect de l’objectif national des dépenses d’Assurance maladie (ONDAM) ;
• la participation à la (re)structuration d’une offre de soins adaptée aux besoins et aux priorités de santé publique.

La mission a cherché à évaluer la réalisation de chacun de ces objectifs, en examinant notamment les choix techniques de construction des tarifs, la place de ces outils tarifaires dans les financements de l’offre de soins et en mesurant les premières conséquences observables. Elle s’est appuyée en cela sur l’exploitation de données chiffrées.

Le rapport présente pour chacun des principaux objectifs les conclusions de la mission : la réalité économique (1.) ; la répartition des financements et la maîtrise budgétaire (2.) et l’offre de soins (3.). Il dresse enfin des pistes d’évolution des outils tarifaires (4.)