Les établissements et services pour personnes handicapées : offres et besoins, modalités de financement

• l’adaptation de l’offre aux besoins présents et futurs des personnes en situation de handicap accueillies en établissements ou accompagnées par des services relevant du code de l’action sociale et des familles (CASF), d’une part ;
• les conditions de calendrier et de méthode d’une réforme du financement de ces établissements et services d’autre part.

Cette mission a été confiée pour l’IGAS à Anne AUBURTIN et Agnès JEANNET qui ont bénéficié du concours de Nicolas DURAND (entre février et avril 2012) et de Claire‐Marie FOULQUIER‐GAZAGNES, stagiaire de l’Institut d’études politiques de Paris. Pour l’IGF, Laurent VACHEY et Frédéric VARNIER ont été désignés pour effectuer la mission.

Compte tenu de l’ampleur des questionnements dans chacun des deux volets, la mission a cadré ses investigations en se concentrant pour celui relatif à l’offre aux sujets pour lesquels des données sont exploitables. Elle a analysé les manques les plus pénalisants en termes d’informations pour accompagner une politique de l’offre et déterminé les voies et moyens nécessaires pour pallier ces carences.

Concernant le financement, la mission a suivi les thèmes pointés par la lettre de mission. Elle a notamment analysé les différentes réformes tarifaires réalisées ou en cours dans les champs social, sanitaire et médico‐social afin d’en tirer les enseignements de méthode transposables.

Pour assurer cette double évaluation, la mission a exploité l’ensemble des données et études disponibles auprès des différents acteurs de la politique du handicap : administrations et opérateurs de l’État, conseils généraux, fédérations et associations d’usagers ou de gestionnaires. La liste des personnes et institutions rencontrées figure en annexe II.

Elle s’est rendue dans quatre régions, Limousin, Nord‐Pas‐de Calais, Pays de Loire, et Rhône‐ Alpes, pour examiner les outils de pilotage de l’offre en équipements et services ainsi que les procédures des campagnes tarifaires. Ces investigations se sont déroulées auprès des Agences régionales de Santé et des conseils généraux de chacune de ces régions, complétées par des visites d’établissements et de maisons départementales des personnes handicapées.

Elle a assuré une large concertation avec les représentants des usagers et des professionnels du secteur en amont, pendant, et en fin de mission, afin de présenter les enjeux, objectifs et méthodes. Ces échanges lui ont permis aussi de recueillir les éléments de diagnostic et de propositions d’évolution, tant dans le domaine de l’offre que dans celui du financement, émanant du secteur. Cette présentation a été faite devant la commission « établissements et services » du Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH) et la conférence des gestionnaires. Toutes les fédérations et associations qui le souhaitaient ont été rencontrées par la mission en bilatéral afin de connaître leurs positions sur les deux volets d'investigation.

Enfin, la mission s’est rendue ponctuellement dans des établissements et administrations pour prendre connaissance de démarches innovantes, soit en matière de prises en charge soit en termes d’outils de gestion ou de modes de financement.

Les investigations de la mission se sont déroulées entre mars et juin 2012.

Le secteur des établissements et services pour personnes en situation de handicap, marqué par des évolutions de la législation récentes (Lois de 2002 sur les structures d’accueil et de 2005 sur la politique du handicap) et de grande ampleur, bénéficie de financements publics de l’ordre de 16 milliards d’euros pour une offre de près de 450 000 places, offre qui a connu dans les cinq dernières années un fort dynamisme. L’encadré qui suit récapitule les chiffres clés du secteur.

Face à une demande des personnes en situation de handicap qui a profondément évolué au cours des dernières années, la logique et les ambitions de leur accompagnement requièrent une nouvelle dimension : alors que les personnes handicapées étaient jusqu’ici « prises en charge », dans une logique d’isolement de la société, c’est aujourd’hui l’ensemble de la société qui doit leur faire toute leur place. On ne peut plus concevoir de politique publique, au niveau national ou local, qui ne se préoccupe pas de l’accès et de l’accessibilité des personnes handicapées. Et les établissements et services, toujours indispensables dans beaucoup de situations, doivent s’adapter en favorisant, au maximum possible, l’accès à l’autonomie et l’autonomie des personnes qu’ils accompagnent.

Or le système de planification, de financement et de tarification ne s’est pas adapté à cette évolution fondamentale : la diversité des financeurs conduit à des décisions d’autorisation et des tarifications qui ne sont pas toujours cohérentes ni équitables. Le fléchage des moyens ne permet pas forcément une mobilisation adaptée au territoire. La tarification basée sur des financements à la journée ou au forfait, sans tenir compte de la nouvelle dimension du parcours de vie des personnes et de l’accès à l’autonomie, est devenue dans bien des cas un obstacle à la qualité de l’accompagnement, du fait de ses règles et de son fractionnement. La combinaison de prestations de services et d’établissements, la fluidité du parcours de la personne entre différentes structures du système médico‐social, sanitaire ou de droit commun sont souvent difficiles : une réforme est donc souhaitable.

L’ambition d’une réforme des outils de planification et de la tarification est donc double : favoriser le parcours de vie et la qualité de l’accompagnement des personnes handicapées ; et répartir plus équitablement la ressource en fonction des besoins des personnes. C’est à la concrétisation de cette ambition, que le rapport est consacré.