Les fonds d'assurance maladie (FNPEIS, FNPEISA, FNPM, FIQS et FRMESPP)
Rapports de missions | Affaires sociales et santé | Publiée le 16 juillet 2010 | Mise à jour le 8 juin 2026
La lettre de mission du ministre de la santé et des sports et du ministre du budget, des comptes et de la réforme de l’État, en date du 26 mai 2010, demande à l’inspection générale des affaires sociales et à l’inspection générale des finances un état des lieux et des propositions sur les fonds d’assurance maladie, que sont : les fonds de prévention du régime général (FNPEIS), de la mutualité sociale agricole (FNPEISA) et du régime social des indépendants (FNMP) ; le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) ; le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
Cette mission intervient quelques mois après la mise en place des Agences régionales de santé (ARS) créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST. Les ARS sont en effet ordonnateurs d’une partie de ces fonds.
Les ARS, mises en place le 1er avril 2010, sont les chevilles ouvrières de la politique de santé au niveau régional, ce qui se traduit par la nomination du directeur général de l’agence en conseil des ministres, par son pouvoir de régulation de l’offre de soins au moyen d’une planification territoriale des activités et d’autorisations d’exercer qu’il accorde ou renouvelle régulièrement, par son pouvoir de nomination des directeurs d’hôpitaux…
Par ailleurs, point nouveau, son intervention touche la totalité de l’offre de soins, secteur médico‐social compris, ainsi que la dimension préventive, ce qui conduit les ARS à intégrer plusieurs acteurs régionaux préexistants : groupement régional de santé publique (GRSP), union régionale des centres d’assurances maladie (URCAM) et, pour partie, les directions régionales et départementales de l’action sanitaire et sociale (DRASS et DDASS)…
Ce positionnement très large et transversal des ARS doit permettre une approche globale de l’organisation du système de santé au plan local. Il n’a de sens, comme cela a été souligné par les différents rapports du préfet Ritter qui ont préparé et approfondissent la mise en œuvre de la réforme, que dans une perspective d’importante déconcentration du pouvoir de décision. Cette déconcentration doit favoriser le caractère transversal de l’intervention des ARS et non la poursuite de logiques cloisonnées, dépendantes d’instructions en « tuyaux d’orgue » émanant des différents échelons nationaux compétents sur tel ou tel secteur du système de santé.
La véritable responsabilité de l’ARS est en effet que « le patient soit pris en charge là où il doit l’être », dans l’intérêt du malade et dans un souci d’efficience du service de santé, qui tous deux concordent.
La loi HPST a prévu la mise en place d’un conseil national de pilotage (CNP) des ARS (art. L1433‐1 du CSP) chargé de leur donner des directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé, de veiller à la cohérence des politiques qu’elles ont à mettre en œuvre et de valider leurs objectifs. Le CNP est présidé au niveau ministériel et associe principalement l’ensemble des directeurs d’administrations centrales concernées, les directeurs des trois caisses nationales (CNAMTS, CCMSA, RSI) et le directeur de la CNSA.
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) doit être signé par chaque directeur général d’ARS avec les ministres. Ces contrats sont en cours d’élaboration.
Dans cette phase de mise en place des ARS, un déficit de compétences apparaît parfois sur certains métiers, compte tenu de l’ampleur et de la portée des missions confiées aux ARS, variable selon les régions. Ceci peut conduire l’administration à continuer à s’appuyer sur des modes de fonctionnement inadéquats, consistant à maintenir à l’échelon central non seulement l’instruction technique de dossiers mais également la responsabilité de décisions qui devraient désormais relever du niveau régional.
Il y a là un enjeu majeur qui décidera, à court terme, de l’avenir de la réforme.
Il y a par ailleurs unanimité des acteurs pour que les ARS soient des instances de régulation et de décision et non de gestion. Même si la loi leur donne le statut d’établissements publics administratifs nationaux, dotés de l’autonomie juridique et financière, les acteurs s’entendent pour limiter le rôle des agences comptables. Elles sont en charge de l’exécution des budgets de fonctionnement et d’investissement de l’ARS et, accessoirement, d’une partie de la gestion des crédits d’État dans le domaine de la prévention, le programme 204 « Prévention et sécurité sanitaire ».
Il convient enfin de garder en tête les limites du sujet traité :
- d’une part, les leviers d’action des ARS ne sont pas que financiers. L’ARS est d’abord une instance de régulation. Cependant, comme elle doit coordonner l’action d’acteurs nombreux et libres (médecins et associations locales, par exemple), elle ne peut être pleinement efficace que si elle est en mesure d’accompagner financièrement leurs
actions ou leurs efforts ; - d’autre part les fonds d’assurance maladie, objet de la mission, ne représentent qu’une très faible part des moyens de l’assurance maladie (moins de 1 % de l’ONDAM).
Le présent rapport propose un examen critique de l’état des lieux de la gestion des fonds examinés, au regard du double enjeu de la déconcentration et d’un pilotage garantissant le meilleur emploi des crédits. Il établit ensuite un certain nombre de propositions en conséquence de ces constats. La mission a cherché à ce que ses propositions soient cohérentes avec l’esprit de la réforme et avec les précédentes missions auxquelles avaient participé les inspections générales.